European Diabetes Technology Course 2.

A vércukormérés tematikájához még annyit, hogy szó esett természetesen az adatokat letöltő és különböző értékeléseket készítő programokról, applikációkról is. Ezek nagyon hasznosak lehetnek, kiválthatják a papír alapú vércukor naplókat, de a korrekt alkalmazáshoz nagyon fontos, hogy a mérőben a dátum és az óra pontosan legyen beállítva. Ez persze akkor is fontos, ha a papír alapú naplóba nem azonnal vezeti be az értékeket. Így óraátállítás idején a diabetes kütyükről sem szabad elfeledkezni!

A vércukormérők után áttértünk a cukor mérésének következő lépcsőjére, a folyamatos vércukormérő eszközökre (CGM = continous glucose monitor). Ezek az eszközök a bőr alatti kötőszövet szövetközi cukorértékét mérik, lényegében folyamatosan. Léteznek különálló formában, ezt bármely kezelési mód mellett lehet használni, de inzulinpumpával összekötve is megjelentek. Ezek a CGM-ek még nem irányítják a pumpát, azt teszik lehetővé, hogy eggyel kevesebb kütyüt hordjunk magunkon illetve egy helyen legyenek a cukorszinttel és az inzulinadagolással kapcsolatos információk. Ha a pumpába még a megevett szénhidrát mennyiséget is bevisszük, letöltés után igencsak részletes elemzésre van lehetőség. A különálló CGM-eknek két típusa van, az egyik a “vak”, ahol a mért értékeket csak letöltés után lehet megtekinteni. Ezek az eszközök arra valók, hogy a gondozó orvossal együtt értékelve trendeket lehessen felismerni és a kezelést ez alapján módosítani. Nemcsak a gyógyszeres kezelést, mert az is kiderülhet pl, ha valaki különösen érzékeny reggel a gyors szénhidrátra, ilyenkor inkább az étrenden kell módosítani. A másik típus a pumpához csatlakozó CGM-ekhez hasonlóan folyamatosan jelzi az aktuális értékeket, így menet közben is van lehetőség beavatkozásra, és azt is megfigyelheti a felhasználó, hogy a beavatkozásnak mi a hatása. Ilyenkor nem csak az aktuális érték látható, hanem az is, hogy mere tart.

A CGM lehetőséget ad arra, hogy képet kapjunk arról, mit csinál a cukor akkor, amikor nem látják. Étkezések között, éjszaka közepén, futás közben. Mikor van az étkezés utáni csúcs, mi a hatása az étkezésnek, a sportnak. A méréssel egy apró probléma van, a CGM által mért érték némi késésben van a vércukorhoz képest, ami akkor okozhat számottevő különbséget, amikor a vércukor épp gyorsan halad valamerre. Ezért nem olyan egyszerű a mesterséges hasnyálmirigy létrehozása. Viszont a CGM adatok lehetőséget adhatnak arra, hogy ugyanazt az átlagos értéket, ugyanazt a HbA1c-t kisebb kilengések árán érje el az ember. A hipoglikémiák számának csökkenése azonnali életminőség-javulást hozhat, míg az étkezés utáni hiperek mérséklése a hosszú távú szövődmények megelőzése szempontjából fontos. A szorosabb vércukor beállításban segíthetnek a valós idejű CGM-ek riasztási beállításai. Kérhetjük, hogy kiabáljon, ha túl magas, ha túl alacsony, illetve ha nagy tempóban tart a hipo vagy a hiper felé. A Medtronic Veo pumpánál azt is kérhetjük, hogy ha az alacsony riasztásra nem reagál a páciens, akkor a rendszer állítsa le az inzulinadagolást 2 órára.

A CGM-k-et meghatározott (típusfüggő) időnként kalibrálni kell, vércukormérő segítségével meg kell nekik mondani, hogy amit épp észlelnek, az mekkora vércukornak felel meg. A szövetközi érték késése miatt akkor érdemes kalibrálni, maikor a vércukorszint épp stabil.

A CGM-szenzorok több testtájra is elhelyezhetőek. Típusfüggő, de rendszerint a has mellett a comb és a felkar is használható, de kerülni kell azokat a területeket, ahol kidomborodó anyajegy, heg, véraláfutás vagy bármilyen dudor van. A tetovált területek sem javasoltak. Olyan helyet érdemes választani, ami nincs nagy mozgásnak kitéve, nem kerül fölé öv, vagy egyéb szoros pánt.

A CGM nagyon jól használható olyankor, amikor nem stimmel valami, magas a HbA1c, vagy sok a hipo, és a napi többszöri mérésekkel nem deríthető ki egyértelműen, hogy hol a hiba. Ilyenkor a letöltések értékelése választ adhat a kérdésre. A valós idejű CGM olyankor is nagy segítség lehet, amikor az életvitel változóban van, és nem tudjuk mi fog történni (pl. hosszabb túra, egyetemkezdés).

A kurzuson rengeteg esetet értékeltünk, különböző CGM-ekkel játszottunk , megpróbálhattuk a behelyezést, ugyan nem a saját hasunkba, hanem egy próbahasba. A CGM haszna azt hiszem senkinek nem volt kérdés, nemcsak pumpás, 1-es típusú betegek esetében, hanem bizonyos esetekben akár nem inzulinnal kezelt 2-es típusúaknál is. Az egyetlen akadály, amiről sokat beszélgettünk, az a költség, illetve az eltérő támogatottság.

És folytatása következik….

European Diabetes Technology Course 1. rész

Pénteken és szombaton nagyon jó programom volt, lehetőségem volt részt venni az első európai diabeteses kütyüképző tanfolyamon. A tanfolyam 100 kérdéses vizsgával zárult, ha sikerült (majd küldik az eredményt), Certified European Diabetes Technician leszek. A tanfolyam egyrészt megnyugtatott, hogy a nagy dolgokban azért naprakész vagyok, másrészt viszont sok apró trükköt, módszert tanultam, nem utolsósorban a többi résztvevőtől. Jó lett volna, ha egy kicsit hosszabb a kurzus, de így is nagyon jól éreztem magam.

A kurzus a technológiáról szólt, de talán nem meglepő módon az első előadás témája az edukáció és a motiváció  volt. Mert a kütyük önmagukban kevesek. Bennük van a lehetőség, de ahhoz, hogy jól működjenek, kell egy jól működtető is. A jól működtetéshez pedig kell a működtetés képessége és a motiváció is (Fogg teória). Ha ezek hiányoznak, azt semmilyen csodálatos technikai fejlesztés nem pótolja. A cukorbetegséghez ráadásul még valami kell, különösen inzulinkezelés mellet, különösen 1-es típusban, és ez a matek. Van az a mondás, hogy minden sikeres cukorbeteg megérdemel egy emelt szintű érettségit matekból. Szénhidrát számolás, korrekciós faktorok, mozgás hatása…

Ha valakinél hiányzik a tudás, azt edukációval lehet pótolni. A motiváció az nem mindig ennyire egyszerű, mert mindenkit más motivál, és ez különféle problémákat szül. Ha valaki nagyon fél a szövődményektől, ott megnő a hipoveszély, míg ha valaki a hipotól fél, és emiatt magasan tartja a cukrát, ott a szövődmények esélye nőhet. Ahhoz, hogy Scylla és Charybdis között elhajózzon valaki, ahhoz a megfelelő technológia és a megfelelő edukáció mellett sokszor lelki támogatásra, a félelmek legyőzésére is szükség van.

A bevezető előadás után jött az első rész, a vércukormérésről (és a HbA1c-ről). A vércukorméréssel az a probléma, hogy egy inzulinnal kezelt cukorbeteg mindennapi döntéseit alapozza ezekre a mérésekre, de a mérőink még mindig nem eléggé pontosak. Persze elég nagy utat tettünk meg azóta, hogy egy vércukorméréshez 250 ml vérre volt szükség és órák alatt volt eredmény, de ez a XIX. század végén volt, amikor még inzulinadagolásról szó sem volt.

Azóta sokat fejlődött a technika a vérmennyiség és a mérési idő már megfelelő, már csak a precizitáson kell dolgozni. A jelenlegi ISO standard szerint egy vércukormérőnek 4.2 mmol/l alatt ± 0.8 mmol/l pontossággal kell mérnie, afelett meg ± 20% pontossággal, a mérések 95%-ában. Ez az új ISO-ban valamennyit szigorodni fog, a határ felmegy 5.6 mmol/l-re és a szórás 15%-ra, de persze jó lenne, ha ennél pontosabb mérőink lennének. Ráadásul a pontosságot néhány vegyület ronthatja

  • Jelentős vérkép eltérések – súlyos vérszegénység, illetve egyes betegségekben megfigyelhető magas hemoglobin érték mellett romlik a pontosság, vérszegénység esetén a mérő fölémérhet.
  • Vörösvérsejt-betegségek – genetikai eltérések, mint a sarlósejtes vérszegénység; más betegségek okozta eltérések, mint pl. súlyos veseelégtelenségben; vörösvérsejt-széteséssel járó betegségek
  • Egyes gyógyszerek, vegyületek, mint pl. az acetaminophen vagy az aszkorbinsav (érdemes elolvasni a hasnálati leírást)
  • Nagyon magas trigliceridszint a vérben (ez nem csak a vércukormérőt befolyásolja, a nagy laborban is sok mindent mérhetetlenné tesz)

A mérők pontosságát számos, kiküszöbölhető tényező is befolyásolja. Mire figyeljünk?

  • A külső hőmérséklet. A mérők hőmérsékleti tartományát vegyük figyelembe, óvjuk a jelentős lehűléstől/felmelegedéstől, illetve ne mérjünk közvetlenül nagy változás után (azaz pl. amikor bejövünk a hidegről, akkor ne mérjünk rögtön, várjunk)
  • A páratartalom. Nagyon fontos, hogy a tesztcsíkokat saját dobozukban tároljuk, mert abban van párát megkötő anyag, a szabadon tárolt csíkok tönkremehetnek!
  • A lejárat. lejárt csíkot ne használjunk!
  • A tengerszint feletti magasság. Ez a glukóz-oxidázt használó mérőket érinti (a levegő oxigéntartalma miatt), és szerencsére csak igen magasan (5000 m felett) van rendszerint jelentősége.
  • A kódolás. Már nem minden mérő igényel kódolást, de amelyik igen, ott ez mondja meg a mérőnek, hogy mekkora reakció mekkora vércukornak felel meg.
  • Mérési technika.
  • Szennyeződés. Étkezés után, ha ételmaradék marad az ujjunkon, téves mérést eredményezhet. Valamit segít, ha a második vércseppet használjuk, az elsőt letörölve, de az igazán jó az, ha kezet tudunk mosni. De a szennyeződés a mérőre is vonatkozik, időnként tisztítani kell. Alkoholtartalmú oldattal tisztítani tilos! Alkoholmentes törlőkendők a legjobbak erre a célra.

Ha nagyon biztosak akarunk lenni a dolgunkban, akkor érdemes a mérőt ellenőrizni, ehhez tesztoldatot célszerű használni (aminek a glukóz tartalma ismert). Ez a gyártótól is beszerezhető, de talán a legtöbb cukorbeteg gondozóban is van.

És még egy pár szó esett arról, hogy mi van, ha valaki nem akar az ujjából mérni. Mert nagyon érzékeny az ujjbegye, vagy gitáros és félti, vagy bármi. A helyzet az, hogy az alkarban (és egyéb testtájakon) mért értékek valamennyi kését mutatnak az ujjbegyhez képest. Ha semmiképp nem akarjuk az ujjbegyet használni, a hüvelykujjpárna az, ahonnan hasonló értékeket kaphatunk.

És itt folytatom nemsokára.

Mesék a rendelőből avagy aki megjárta a Caminot

Már korábban írtam a Caminoról a cukorbetegség vonatkozásában. És ma itt járt az ember, aki végigjárta. Mert ésszerű tervezéssel, a lehetséges veszélyeket végiggondolva és megelőzve sok minden lehetségessé válik. Azt továbbra is fenntartom, hogy egy ilyen megterhelés nem biztos, hogy a legjobb egy cukorbetegnek, és mindenképpen szükséges egy előzetes orvosi felmérés, a rejtett szövődmények felderítése, és csak akkor szabad útnak indulni, ha minden OK. Illetve érdemes lehet rövidebb túrákkal kezdeni. De lássuk a tapasztalatokat.

Ami bejött: a bázist a vártnak megfelelően, kb felére kellett csökkenteni, a bolusokat az aktuális értékekhez és szénhidráthoz igazítani, ugyanannyi szénhidráthoz kevesebb inzulinnal. A csökkentett inzulin és az egész napos egyenletes terhelés szép egyenletes, közel normális vércukorértékeket eredményezett, súlyos hipoglikémia nélkül.

És a láb. A lábproblémák a zarándokok közül azoknak is jelentős problémát okozhatnak, akik nem cukorbetegek. Így a diabetes voltaképpen egy jó előzetes figyelemfelhívó. Mert akinek amúgy semmi baja, annak nem biztos, hogy eszébe jut az a sok baj, ami érheti. Viszont akit lábszövődményekkel fenyegetnek folyton, az talán tudatosabb ilyen szempontból. Ami az alap, az a megfelelő lábbeli. Ezen nem szabad spórolni. Ami segíthet abban, hogy a láb egy karcolás nélkül megússza ott, ahol mások, nem is cukorbetegek vérhólyagokkal és elveszett körmökkel küzdenek:

  • Jó lábkrém, reggel és este. Legyen készen vett, vagy rendelői titkos recept alapján csináltatott cukorbeteg lábkrém, de a rendszeres használat megelőzi a berepedéseket, amikből aztán sebek alakulhatnak ki. A krémezés kiegészülhet a bőrkeményedések megfelelő ápolásával.
  • Pihenő. Sokan kora hajnalban indulva egyben sietik le a napi távot, hogy a legmelegebb időben már a szálláson legyenek. Láb szempontból szerencsésebb lehet egy déli szieszta, ami a napot két részre bontja, és a lábat megpihenteti, különösen, ha
  • zoknicserével egészül ki.
  • és így napközben is van lehetőség lábellenőrzésre.

Így ha sikerül a veszélyeket, a hipoglikémiát (és egyéb anyagcsere-kisiklást) és a lábsérülést kivédeni, akkor már semmi nem akadályozhatja meg az embert abban, hogy élvezze azt, amiért ott van, az elmélyülést, gondolkodást, más zarándokokkal való ismerkedést. A lelki egyensúlyt, ami a testi egészséget is elősegítheti.

 

Kezelés vs gyógyulás

Az 1-es típusú cukorbetegség jelen tudásunk szerint nem gyógyítható, azaz nem érhető el az az állapot, amikor a szénhidrát anyagcsere magától, tudatos külső beavatkozás nélkül működik. Akik régóta cukorbetegek, talán emlékeznek rá, hogy voltak 20-30 éve olyan időszakok, amikor az a hír járta, hogy a gyógyulás lehetősége már mindjárt meglesz, csak pár év. Azóta eltelt pár évtized is, de az utóbbi években nagyon sok olyan reményteli eredmény született, ami mindenesetre reménykeltő. Azt persze mindannyian tudjuk, hogy amíg egy reményteli kutatási eredményből napi gyakorlat kell, addig sok idő telik el, és sok ötlet elbukik. És most a kezembe került egy könyv, Targeting a cure, ami azt foglalja össze, hogy hol tart most (illetve 2012 végén, amikor írták) a kutatás, milyen vizsgálati irányok vannak, és melyiknél mik a kilátások. Alapvetően négy fő irány van, ezek:

  • Immunterápia
  • Szigetsejt (vagy hasnyálmirigy) átültetés
  • Béta-sejt regeneráció
  • Mesterséges hasnyálmirigy

Immunterápia. Az 1-es típusú cukorbetegség úgy alakul ki, hogy az immunrendszer többé nem ismeri fel sajátként az inzulintermelő béta-sejteket a hasnyálmirigy Langerhans szigeteiben, és ezért elpusztítja azokat. Ezen alapszik az az elképzelés, hogy ha ezt a kóros immunműködést meg lehetne szüntetni, akkor a maradék béta-sejtek nem pusztulnának el, sőt talán regenerációra is lenne lehetőség. Ez a módszer azoknál működhetne jól, akiknél még vannak működő béta-sejtek, és hasznosak lennének a cukorbetegség megelőzésében azoknál, akiknél az immunreakció már beindult, de a betegség még nem alakult ki. Jelenleg számos lehetőséget vizsgálnak, de egyelőre egyik sem váltotta be a hozzá fűzött reményeket. A lehetséges megoldások:

  • olyan “oltás” kidolgozása, ami a hagyományos oltásokkal ellentétesen hat, azaz nem azt éri el, hogy az immunrendszer felismerjen valamit ellenségként, hanem azt, hogy NE ismerjen fel.
  • egyes immunrendszeri folyamatok gyógyszeres befolyásolása. Ezeknél fennáll az a veszély, hogy mivel a befolyásolni kívánt folyamat nemcsak a béta-sejt elleni reakcióban játszik szerepet, ezért gyakoriak lehetnek a mellékhatások
  • csontvelői (mesenchymális) őssejtek átültetése. Ezek a sejtek beültetés után csökkenthetik a gyulladásos folyamatot a Langerhans szigetekben. Sajnos egyelőre hosszú távú kedvező hatást nem sikerült igazolni.

Szigetsejt (vagy hasnyálmirigy) átültetés. A szigetsejt, és a hasnyálmirigy átültetést jelenleg is végzik, és van, akinél legalábbis átmenetileg elérhető az inzulin nélküli állapot. Kész, megvan, ez kell, miért nem kap mindenki, mondhatnánk, ha a módszernek nem ismernénk a buktatóit. Az első számú buktató a hozzáférhető, átültetésre alkalmas szigetsejtek mennyisége, azaz nincs elég mindenkinek. A másik, nem kis probléma az, hogy az idegen sejt kilökődésére immungátló szereket kell szedni, amelyek igen komoly mellékhatásokkal bírnak (többek között akár cukorbetegséget is okozhatnak. Ezért jelenleg leginkább csak azoknál jön szóba átültetés, akik más okból (pl. veseátültetés) egyébként is kapnának immungátló kezelést, illetve akiknél semmilyen más módszerrel nem rendezhető a cukoranyagcsere.

A kutatás két fő iránya tehát a szigetsejtek hozzáférhetőségének javítása, illetve a kilökődés megakadályozása olyan módszerrel, aminek nincsenek súlyos mellékhatásai. Az egyik lehetséges módszer, ha nem a már kész szigetsejtekből indulunk ki, hanem megpróbálunk magunk készíteni, mondjuk őssejtekből. A szigetsejtek viszont nagyon specializált sejtek, ezért nem könnyű létrehozni őket úgy, hogy működjenek is. A kilökődés megakadályozására ésszerű módszernek tűnik, hogy a páciens saját őssejtjeiből (illetve bőrsejtekből készített őssejtjeiből) csináljanak bétasejtet. Itt kilökődés nem lesz, de az az immunreakció, ami miatt az 1-es típusú diabetes kialakult, ezeket a sejteket is elpusztíthatja. Ezt különböző technikákkal igyekeznek megakadályozni (pl. kapszulázás, hogy az immunrendszer nem férjen hozzá). Becslések szerint még 10-15 év kell a módszer használhatóvá válásához. Egyes kutatók sertésből származó szigetsejtek beültethetővé válásán dolgoznak.

Béta-sejt regeneráció. Az is jó ötlet lenne, ha a megfogyatkozott béta-sejt állományt fel lehetne duzzasztani valahogy. De már az is jó lenne, legalábbis a betegség kezdetén, vagy a kialakulása előtt, ha a megmaradt sejteket meg lehetne őrizni. Különösen akkor lenne ez hasznos, ha lenne működő immunterápia mellé. Néhány, a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében használt szer (GLP-analógok, DPP-4 gátlók) vannak olyan megfigyelések, hogy segíthetik a béta-sejtek túlélését, de 1-es típusban még kellenek vizsgálatok a hatékonyságot illetően. Remények szerint 5-10 éven belül rendelkezésre áll majd valamilyen, a meglevő béta-sejtekre ható gyógyszer.

Mesterséges hasnyálmirigy. Ez a technológia nem mindenki szerint hoz gyógyulást, hiszen kütyüket kell hordani ahhoz, hogy működjön az anyagcsere. Alapvetően a mesterséges hasnyálmirigy egy inzulinpumpából, egy szenzorból, és egy algoritmusból áll, ami rendszerint egy harmadik kütyün, pl. egy okostelefonon fut. Egyes kutatók az inzulinpumpa mellett más, 1-es típusban esetleg hiányzó hormonokat (pl. glukagont) tartalmazó pumpát is használnak. A lényeg, hogy a szenzorból származó adatok direktben irányítsák a pumpát, a páciens helyett az algoritmus kalkulálja, hogy mit kell csinálni. A technikai nehézségek többrétűek. Egyrészt a szenzor által mért szövetközi cukorszint késésben van a vérben levőhöz képest, ami gyors változások idején problémás lehet. Másrészt a jelenlegi szenzorok pontossága is hagy kívánnivalót maga után. A harmadik gond, hogy a bőr alá beadott inzulin is később hat, mint a hasnyálmirigyből a máj keringésébe kerülő. Így egyrészt pontosabb szenzorokat fejlesztenek, másrészt gyorsabb inzulinokat, illetve tanulékony algoritmusokkal igyekeznek áthidalni a problémákat. Az első lépés, ami már most hozzáférhető (Medtronic Veo pumpa szenzorral) egy olyan rendszer, ami alacsony érték esetén 2 órára leállítja az inzulinadagolást, ha a felhasználó nem avatkozik be. A következő lépés egy olyan rendszer lesz, ami már a hipoglikémia előtt felismeri annak veszélyét, és leállítja az inzulinadagolást amíg kell. Aztán, remélhetőleg hamarosan a rendszer magas értékek esetén is közbe tud majd lépni. Viszonylag hamar várható olyan rendszer is, ami a bázisütemet automatikusan módosítja, míg a bólusokat továbbra is a páciens adja. Ha a bólusok időzítését sikerül megoldani, akkor várható a zárt rendszerek létrejötte, akár csak inzulinnal, akár egyéb hormonok pótlásával is.

Szóval sok, reményteli kutatási irány van, reméljünk előbb-utóbb valósággá is válnak.