Mesék a rendelőből 39

Kivételesen működött a légkondi a rendelőben. Mert általában nem szokta bírni a hálózat a számítógépet és a légkondit egyszerre. Szerencsére a szabadságok miatt nem volt mindenhol rendelés, így hűsben tudtam dolgozni. Ami igen szerencsés, mert a hőséget én is rosszul tolerálom. Mindenki ingerült, feszült, hiszen a magas hőmérséklet stressz a szervezetnek. Egy hűvös szoba viszont a nyugalom szigete

A heti gondolkodnivaló az, hogyan lehet elérni, hogy az is magáénak érezze a diabetes problémát, aki eddig nem. Mert amekkora öröm együtt dolgozni valakivel, és együtt örülni az eredményeknek, annyira rossz azt látni, amikor semmi nem változik. Az különösen gáz, amikor a naplóban csupa szép érték van, csak nem azok, amiket a mérő memóriája tartalmaz. Vagy a napló meg a mérő otthon maradt de azt hallom, hogy csupa jó érték van, aztán a HbA1c 10%. Mert ilyenkor kit csap be a páciens? Engem? Aztán annak mi az értelme? A gondozás során akkor tudok segíteni, ha látom a valós helyzetet. Annak semmi értelme, ha én azt hiszem, hogy jók az értékek, a szövődmények meg jönnek rendületlenül. Arról nem is beszélve, hogy a HbA1c elárulja a valódi helyzetet. Viszont ha csak a HbA1c-re támaszkodhatom, mert valós mért értékek nincsenek, akkor nem tudok rájönni, hogy hol a hiba. A bázis kevés vagy a bólus, vagy a korrekciók nem megfelelőek, ez csak a mérésekből látszik. Tulajdonképpen ha nincsenek mérések, gondozásról sem beszélgethetünk, ami ilyenkor folyik az maximum tippmix. Meg receptíró szolgáltatás.

Inzulinrendelet reloaded

Ugyan már május elsejétől hatályos az inzulinrendelet módosítása (31/2013. (IV. 30.) EMMI rendelet), de csak most jutottam hozzá, hogy részletesen elemezzem, elnézést.

A kezelés megkezdéséhez (azaz mikor lehet humánról analógra váltani) a korábbi (már a tavalyi rendelet előtt is meglevő) indikációk megmaradtak. Azaz annál lehet váltás után az analógot 100% támogatással (kiemelt, korábban Eü rend) felírni, aki:

  • legalább 3 hónapja kap humán inzulinkezelést ÉS
  • ez alatt az idő alatt nem sikerült az anyagcsere-helyzetét javítani (8% alatti HbA1c-t elérni)

VAGY

  • gyakran (legalább havonta 4x) fordul elő magas (10 mmol/l feletti) vércukorérték

VAGY

  • havonta legalább 3x fordul elő hipoglikémia

illetve ha valakinél súlyos, külső segítséget igénylő hipoglikémia jelentkezik, az 3 hónapnál rövidebb idő után is kaphat analógot (a “passzold a gyümölcslét” nem minősül külső segítségnek)

Ami változott az az, hogy mi történik akkor, amikor valaki már kapja az analógot.  olvasásának folytatása

Coursera: Diabetes hét 1. nap

Már említettem, hogy beiratkoztam a Courserán egy táplálkozástani kurzusra. Ez a hét a diabetes hét, gondoltam közvetítek. Napi 2 előadást nézek meg, és igyekszem be is számolni róla.

Az első előadás szokásosan bevezető, azoknak szól leginkább, akik nem foglalkoznak napi szinten a cukorbajjal (a kurzusra bárki beiratkozhat, nem szükséges egyetemi végzettség, meg táplálkozástani vagy egészségügyi végzettség sem).

Szó esett arról, hogy a cuorbetegség gyakorisága nő, és a táplálkozásnak nagy szerepe lehet a megelőzésben. Arról is szó esett, hogy az USA-ban már a diagnosztikában (és főleg a szűrésekben) is szerepe jut a HbA1c-nek. Ha diabetes nem ismert, 6.5% felett felállítható a cukorbetegség diagnózisa, 5.7 – 6.4% között pedig magas kockázatú állapotról van szó. Az USA-n kívül ez most van elterjedőben, a magyar irányelvben még tudtommal nem szerepel. Az értelme egyébként az, hogy egy szűrővizsgálatnál nincs mindig mód terhelés végzésére, és a HbA1c árnyaltabb képet ad, mintha csak éhgyomri vércukrot néznénk.

Szó esett arról is, kik a magas kockázatúak 2-es típusú cukorbetegség szempontjából. Ők azok, akiknél a testtömegindex (BMI) 25 kg/m2 felett van, és emelett nem mozognak, vagy a családban előfordul 2-es típusú cukorbaj, esetleg magasabb kockázatú etnikumba tartoznak, vagy korábban terhességi diabetesük volt, vagy nagy gyermeket szültek. Magasabb kockázatot jelez a túlsúly mellett a magas vérnyomás, a kóros vérzsírértékek, a policisztás ovárium szindróma, vagy a már kialakult koszorúérbetegség.

Minden előadás végén van javasolt olvasnivaló, itt javasolják az Amerikai Diabetes Társaság évente frissülő irányelveinek idei kiadását, a MedLine Plus Diabetes oldalát és interaktív oktató oldalait (több diabeteses oktató oldal is van), valamint az IDF (a Nemzetközi Diabetes Szövetség) oldalát.

A második előadás a testmozgás és testsúly szerepéről szólt, leginkább a 2-es típusú cukorbetegséggel kapcsolatban. Kiemelték, hogy bár a 2-es típus kialakulásában, az inzulinérzékenység elvesztésében nem mindig a testsúly az egyedüli ludas, azért a 2-es típusú cukorbetegek 85%-a túlsúlyos vagy elhízott. Ez pedig rontja az inzulinérzékenységet, mert ahogy nő a zsírsejtek mérete, úgy egyre rosszabbul hat rajtuk az inzulin. És ha a túlsúly rontja az inzulinérzékenységet, logikus a következtetés, hogy a fogyás meg javítja. És ezt több vizsgálat igazolta, és már 5-7 %-nyi testsúlycsökkenés elég lehet a látható eredményhez (azaz ha valaki 100 kg, már 5 kg fogyás elég.

A fogyás mellett a rendszeres testmozgás az, ami sokat javíthat már a cukorbetegségek megelőző állapotokban is. A javaslat heti 150 perc testmozgás közepes/intenzív testmozgás. A pulzusszám akkor jó, ha a maximális pulzusszám 50-70%-a között van. A maximális pulzusszám az életkortól függ, kiszámítási modja: 220-életkor. Azaz egy 50 éves amber maximális pulzusszáma 170/perc, és a javasolt tartomány mozgás közben 85-120/perc között van.  Aerob edzés mellett heti 2x erőnléti edzés is javasolt, ha a kezelőorvos is egyetért.  A rendszeres testmozgás 2-es típusban akkor is csökkenti a HBA1c-t, ha a BMI nem csökken, mert ilyenkor a testösszetétel azért átalakul. És a cukor mellett minden más szív- és érrendszeri kockázati tényező is javul. Persze aki eddig semmit nem mozgott, különösen ha már cukorbeteg, vagy már elmúlt annyi, akkor az jobb ha az első gyaloglás alkalmával az orvosi rendelőt keresi fel, hogy kockázatmentesen mozogjon.

Aki cukorbeteg, és gyógyszerrel vagy pláne inzulinnal kezelt, az gondoljon arra, hogy a mozgás javítja az inzulin (saját vagy külső) hatékonyságát, azaz hipoglikémia fordulhat elő. Ezért érdemes mozgás előtt mérni, és szükség esetén plusz szénhidráttal közbeavatkozni.

És a javasolt olvasnivalók: A DPP-ről, az diabetes megelőzésben az életmódváltás hatékonyságát igazoló programról; a diabetes megelőzéséről az amerikai lakosságnak szóló oldal, a WHO összefoglalója arról, mibe kerül a diabetes, valamint a testmozgásról és a diabetesről 

Mesék a rendelőből 25.

Ezen a héten ismét a hiányzó HbA1c-k okozták a legtöbb problémát. Megint érkeztek olyan páciensek, akiknek lejárt a javaslatuk, utoljára fél éve voltak nálam (az előző javaslatkor), és azóta nem készült egyáltalán HbA1c. Az analógos rendelet pedig fél év alatt két HbA1c megfelelő értékéhez köti a javaslat felírását. Ha valaki egy HbA1c-vel érkezik, akkor még esetleg gyorsan tudok neki mégegyet csinálni, de ha nem hoz egyet sem, akkor nehéz.

Sajnos gyakori, hogy a páciens havonta jár a háziorvoshoz gyógyszert felíratni, de a háziorvosnak sem jut eszébe, hogy a szakorvosi javaslat megújításának feltételei vannak. Szóval muszáj, hogy mindenki a maga HbA1c-jére figyeljen, Arra is, hogy mennyi, és arra is, hogy le legyen véve. Mert persze írok morcos hangú levelet a háziorvosnak, de attól még az aktuális probléma megmarad. (Nyilván jó lenne, ha nekik meg lenne olyan software, ami az érintett betegeknél figyelmeztet arra, hogy laborbeutaló esedékes)

Megoldás? Jó megoldás persze nincsen. Ha valakinél úgy látom, hogy nem várható 8% alatti érték, de még 10% alatti sem biztos, akkor felkínálom az 50%-os támogatást, és közben levesszük a HbA1c-t, hogy lássuk igazam volt-e (igazam volt). De mi legyen azzal, akinél valószínű, hogy bőven 8% alatt van a HbA1c, csak nem lett megmérve? Ilyenkor leveszem egyszer, próbálok kihúzni 1 hónapot, és 1 hónap múlva leveszem megint. Kihasználva azt, hogy az OEP évi 4 mérést támogat, de immár intervallum megkötés nélkül.

Ezzel csak az a hiba, hogy a HbA1c nemcsak a rendelet miatt fontos, hanem tényleg fontos jellemzője az anyagcserehelyzetnek. Jól jelzi a szövődmények kockázatát, és felhívhatja a figyelmet rejtett problémákra (pl. mérőhiba, vagy nem valós értékek a naplóban). Tehát elsősorban nem azért vagyok rá kíváncsi, hogy kipipálhassam a javaslathoz, hanem terápiás döntésekhez használjuk. Ha túl közel van egymáshoz, akkor két mérés egyazon időszakot fog jellemezni. Emlékeztetőül: a Hba1c a megelőző 6-8 hét átlagos vércukorértékét jellemzi.

A héten emellett visszatérő téma volt még, hogy többen vannak, akik egyébként teljesen jól tudják, hogy mikor mit kellene tenni, hogyan kellene megelőzni, vagy korrigálni egy vércukor kilengést, de úgymond közbejön az élet, és nem marad rá idő/figyelem. Ez nehéz kérdés, mert tagadhatatlan, hogy bármennyi segítő kütyü is van már, azért egy élet diabetessel több figyelmet igényel, mint anélkül. A sok egyéb, mindenkit érintő probléma mellett mindig előre kell gondolkodni, hogy mit fog enni, mennyit fog mozogni, milyen időjárási front van, meg a vizsgaidőszak stressze, meg a menses, meg a többi tényező. Nem könnyű mindig, mindennap matekozni. De valahogy meg kell oldani. Mindenkire érvényes okosságot nem tudok mondani, a motivációt, a módot mindenkinek magának kell megtalálni. A tudás már fél siker, de nem sokat ér amíg nem alkalmazzuk.

Mesék a rendelőből 24.

Ezen a héten sorozatosan olyasmibe botlottam, amiről azt hittem, már túl vagyunk rajta. Többen is érkeztek, analóg inzulint használók, aki kb 1 éve jártak nálam utoljára gondozáson és javaslatért, és az eltelt idő alatt nem készült HbA1c. Ez nagyon megnehezíti a dolgomat, mert a rendelet az analóg inzulin szakorvosi javaslatot fél éven belüli kettő darab megfelelő HbA1c eredményhez köti. Októberig volt a türelmi időszak, amíg elég volt egy friss (féléven belüli) és egy bármikori HbA1c, de annak már vége.

Ilyenkor ráadásul gyakori az a felállás, hogy a javaslat már egy ideje lejárt, és az utolsó inzulinfelírás utolsó ampullája van a penben. Nehéz ügy, különösen ha az 1 évvel ezelőtt (=utolsó ismert) HbA1c jó magas. Én most ezt azzal hidaltam át, hogy elkezdjük begyűjteni a két HbA1c-t, szerencsére most már nem kell 90 napot várni a két vérvétel között. addig meg 50%-os támogatással írom fel az inzulint. Javaslatot meg majd írok, ha lesz ami alapján írjak. Nem tudom ez így teljesen szabályos-e, de nekem logikusnak tűnik.

Nagyon kérek mindenkit, ne hozza magát (na meg a doktort) ilyen helyzetbe. Az inzulin (gyógyszer, tesztcsík, tű stb) javaslatról lehet tudni, hogy mikor jár le, érdemes felvésni a naptárba jóelőre. És persze az inzulint rendszeresen felíró háziorvosnak is illett volna tudni, hogy félévente 2 HbA1c szükséges, de jó, ha mindenki tisztában van a saját betegségével, azzal, hogy mikor milyen ellenőrző vizsgálatokra van szükség. olvasásának folytatása

Viszonyom a csúnyanevűvel II.

Amióta – májusban írtam a viszonyunkról sokszor gondolok rá. Félreértés ne essék nem csak rajta jár az eszem. És akkor azt írtam, hogy szeretek bizonyítani neki. (mintha leírtam volna valahová, hogy meglepetéssel készülök, de ezt most nem lelem)

Szóval az ominózus vallomás óta kétszer találkoztunk. Először július közepén. Készültem a randira. hosszasan, odafigyelve. Örömet szereztem neki, de meglepni nem sikerült. HbA1c: 7,18%. (most nem kicsit mosolyodtam el…  7,18    07. 18-án)

A legutóbb múlt hét szerdán (10. 31.) találkoztunk. Előtte kevesebbet gondoltam rá. Készültem, tudtam, hogy meg akarom lepni, de nem erőlködtem.
Lehet, ez a megoldás?! 6,77%.

Mesék a rendelőből 17

A nagy nemzeti ünnepek mindig meglátszanak a rendelésen. Mert a múlt heti rendelés október 23-ra esett volna, így ennek megfelelően elmaradt. Páciens viszont nincs kevesebb, csak összezsúfolódnak. Így a heti rendelésen közel 2x annyi ember volt, mint máskor. A tömeget növeli az inzulinrendelet is, mert most döbbennek rá a háziorvosok, hogy a tavaszi 1 éves javaslat is lejár idén. A tömeg pedig nem jó. Várakozni sem jó odakint, de a rendelőben sem könnyű a megszokott alapossággal figyelni, kérdezni és vizsgálni, amikor minden vizsgálat alatt 2 újabb karton érkezik. És a fokozott terhelést az informatikai rendszer is megérzi, és összeomlik. Egy rendelés alatt akár többször is.

Persze ilyenkor ráhúz az ember, akár 2 órát, de így is kicsit sürgetős kapkodós a hangulat. Mindig fontos, de ilyenkor különösen, hogy a páciens felkészült és résen legyen. Azaz gondolja végig előre azokat a problémákat, amiket mindenképpen meg akar beszélni. Listát írni ér. És a pecsétes papírokat (igazolásokat, recepteket) nézze ő is át, hogy mindenhol ott legyen az aláírás meg a pecsét, jó helyen legyen az iksz, ne kelljen duplán jönni. Nálunk van a házban patika, így legalább a receptekről hamar kiderül, hogy sikerült-e hibátlanul minden.

A szakterületek, főleg a belgyógyászaton belüliek, nem válnak el élesen egymástól. Ha valaki hozzám jár a cukra miatt, és megvan a bizalom, akkor nekem mondja el az egyéb gondjait is. Itt kell ügyesnek lenni, mert amit jól és gyorsan, a páciens érdekében meg tudok oldani, azt miért ne oldjam meg. Viszont tudni kell nemet mondani, ha valamin tudom, hogy nem, vagy csak aránytalanul nagy nehézségek árán tudok segíteni. Ezt általában saját kárán tanulja meg az ember, amikor bevállal pár olyan problémát, amiről utólag derül ki, hogy inkább nem kellett volna. Ha a cukordoktor nem segít a rokon idősotthoni elhelyezésében, vagy a csípőműtét megszervezésében, akkor az (általában) nem azért van mert undok, hanem mert nem tud.

Ezen a héten egyvalaki került át analógról humán inzulinra. Ha így is úgy is rossz az anyagcserehelyzet, nem hozott látványos javulást az analóg, ha valaki megmondja, hogy nem fog szénhidrátot számolni és nem fog önálló korrekciókat alkalmazni (minden rábeszélőképességem ellenére), akkor ő nem fog rosszabbul járni a humán rendszerrel, sőt ilyen esetekben a kötöttebb napirend még előnyös is lehet. Aki viszont az analóg mellett javuló cukrokat mutat, és ki tudja használni az analógkezelés előnyeit, annál mindent megpróbálok, hogy ne kelljen visszaállni. Tuti megoldásom nincsen még. Amit fontos tudni: az analóg kezelés nem mindenkinél jár előnnyel. Nincs két egyforma cukorbeteg, mindenki számára meg kell találni az optimális kezelést. Azt, ami neki a legjobb.

Annak nagyon örültem viszont, hogy azok, akik a tavasszal elkezdtek a jó anyagcserehelyzetre gyúrni, ők rendszerint tartják is a jó értékeket, nemcsak rövid fellángolásról volt szó. Ez pedig fontos, leginkább azért, mert így van esély a szövődmények megelőzésére. És ez a lényeg. olvasásának folytatása

Mesék a rendelőből 11.

A múlt heti rendelés sajnos nem volt olyan problémamentes és hepi, mint a korábbiak. Érkeztek páran, akiknél kezdeni kell valamit a 8% feletti HbA1c-vel.

Volt persze olyan, akinél különösebb lelkiismeretfurdalás nélkül le tudtam cserélni az analógot humánra, mert ha valakinek az analóg előtt is és az analóg mellett is 10% körül van a HbA1c-je, és az életmódja sem olyan változó, hogy analógot indokolna, akkor humánnal is ugyanolyanok az életkilátásai, mint analóggal. Nála ismét elkezdtünk dolgozni az életmódon.

De ott van az a fiatal, aki nemrég került hozzám, épp csak elkezdtünk dolgozni a megoldásokon, a naplójában már látszik a javulás, de a HbA1c még nincsen célértéken. Nála dilemmában vagyok, küzdjünk-e az analóg folytatásáért, vagy (mivel úgyis kísérletező fázisban vagyunk) nézzük meg mit tud a humán, hiszen az analóggal sem volt minden szép és jó.

És ott a másik, aki még sosem járt 8% alatt, mióta ismerem (picit van felette), de az életmódja igen változó, humán inzulinnal nehezen lekövethető.

És látom azt a problémát, hogy mivel egy félévben mindkét HbA1c-nek 8% alatt kell lenni az analóg folytatásához, ezért ha az első érték 8% feletti, akkor nehezebb motiválni, hogy hajtsunk rá a 8% alattira. Persze nem az inzulinfelírás kellene, hogy a fő motivációs tényező legyen, de a késői szövődmények sokszor túl távoliak és megfoghatatlanok ahhoz, hogy kellő erővel bírjanak. Az inzulinfelírás meg itt van minden félévben.

A lényeg: A 8% alatti HbA1c fontos. Nem a rendelet miatt, hanem azért, hogy hosszú és egészséges életünk legyen (előre a Joslin éremért). Ha valakinél úgy alakul a helyzet, hogy humán inzulinra kerül, ne keseredjen el, és semmiképp ne adja fel. A humán inzulinnal is lehet jó a vércukor, és igazából az a lényeg.  Akinek meg nagyon fontos az analóg, mert a humánnal nem működik a rendszer, és az 50%-os támogatást nem engedheti meg magának, annak majd keressük a lehetőséget, hogyan lehet mégis egyedi támogatást kérni (egyelőre nem tudni, de valamit majd kitalálunk)

Mesék a rendelőből 10.

Az eheti sikersztori: HbA1c fél év alatt 9 felettiről 7 alattira! Inzulinnal kezelt 1-es típusról van szó, a kezdeti rosszabb értékbe a remisszió (mézeshetek, honeymoon) is bejátszhatott. A remisszió az 1-es típusú cukorbajnak az a fázisa, amikor az inzulinkezelés megkezdése után a még meglevő béta- (inzulintermelő) sejtek átmenetileg magukhoz térnek, és egy darabig a saját inzulin segíti a kívülről bevittet. Közben a folyamat halad előre, az inzulintermelés fokozatosan (lényegében) megszűnik, és már csak a kívülről bevittre lehet támaszkodni. Ilyenkor az addig szint tökéletes értékek elindulnak felfelé, a kilengések megnőnek, a HbA1c is emelkedésnek indul, az addig könnyen kezelhető betegség több odafigyelést igényel. A remisszió időszaka nagyon változó lehet, felnőttekben rendszerint hosszabb, akár egy éven is túlnyúló lehet.

A sikerhez ezúttal hozzájárult: több mérés (a jelen támogatási rendszer napi 4xi inzulin mellett napi 5 tesztcsíkot támogat), a magas értékek észlelése és a megfelelő korrekció. Biztonsági háttérnek én is ott voltam, időszakosan megkaptam e-mailen a mért értékeket, és beleszóltam, ha kellett. De egyre kevésbé kellett. olvasásának folytatása

Mesék a rendelőből 9.

Egy újabb csodálatos javulás ezen a héten. Inzulinnal kezelt 2-es típusú cukorbeteg, HbA1c 3 hónap alatt 9.7%-ról kerek 8%-ra csökkent. A megoldást az alacsony glikémiás indexű táplálkozás hozta meg. A glikémiás index azt mutatja meg, milyen gyorsan szívódik fel az adott étel szénhidráttartalma, milyen tempóban emeli a vércukorszintet. És nemcsak a HbA1c javult, az étvágy (és a testsúly) is csökkent. Az alacsony glikémiás index és a lassú étkezés együttese, hamarabb okoz telítettség-érzést.

Van, akinek 10.6%-ról 8.8%-ra javult a HbA1c 3 hónap alatt. Ez is hasonlóan szuper. Még van egy kis időnk, hogy a 8% alatti értéket elérjük, remélem sikerül.

Másoknál nem ennyire jó a helyzet. Sajnos több olyannal is találkoztam, hogy tartósan jó anyagcserehelyzetű betegeknél (évek óta 8% alatti HbA1c) pont most, az új rendelet hatályba lépése után csúszott be egy 8% feletti érték. Nem ők azok, akiktől el kellene venni az analógot azt hiszem. Szerencsére egyelőre még legtöbbjüknek van érvényes javaslata, így most újult erővel figyelünk arra, hogy mi az ami eddig működött, és most valahogy nem. olvasásának folytatása