Inzulinrendelet reloaded

Ugyan már május elsejétől hatályos az inzulinrendelet módosítása (31/2013. (IV. 30.) EMMI rendelet), de csak most jutottam hozzá, hogy részletesen elemezzem, elnézést.

A kezelés megkezdéséhez (azaz mikor lehet humánról analógra váltani) a korábbi (már a tavalyi rendelet előtt is meglevő) indikációk megmaradtak. Azaz annál lehet váltás után az analógot 100% támogatással (kiemelt, korábban Eü rend) felírni, aki:

  • legalább 3 hónapja kap humán inzulinkezelést ÉS
  • ez alatt az idő alatt nem sikerült az anyagcsere-helyzetét javítani (8% alatti HbA1c-t elérni)

VAGY

  • gyakran (legalább havonta 4x) fordul elő magas (10 mmol/l feletti) vércukorérték

VAGY

  • havonta legalább 3x fordul elő hipoglikémia

illetve ha valakinél súlyos, külső segítséget igénylő hipoglikémia jelentkezik, az 3 hónapnál rövidebb idő után is kaphat analógot (a “passzold a gyümölcslét” nem minősül külső segítségnek)

Ami változott az az, hogy mi történik akkor, amikor valaki már kapja az analógot.  olvasásának folytatása

Mesék a rendelőből – milyen típus? avagy lovakról és zebrákról

Kicsit (nagyon) hanyagoltuk a blogot az utóbbi időben, mert sokat kivett belőlünk (főleg belőlem) a hosszúra nyúlt tél. De most, hogy már láttam a napot hosszú hónapok után, remélem újra sikerül rendszeresen írni.

Felröppent a hír, hogy a sokat emlegetett inzulinrendelet hatálya alól esetleg kivonják majd az 1-es típusú cukorbetegeket, azaz náluk az analóg inzulinkezelés folytatható akkor is, ha nem érik el a 8% alatti HbA1c értéket. A rendelet változását majd elemzem, ha megjelenik, és lehet tudni pontosan mi is a tartalma.

Viszont ennek kapcsán előkerült a rendelésen a tipizálás kérdése. Persze ha valaki kisgyerekkora óta cukorbeteg, akkor ő bizonyosan 1-es típusú. De mi van azokkal, akiknél a cukorbetegség felnőttkorban derült ki? Mi alapján dől el, hogy valaki 1-es vagy 2-es típus?

Gyakran az alapján állítjuk fel a diagnózist, hogy ha lódobogást hallunk akkor feltehetően ló közelít és nem zebra. A felnőttkorban kialakuló cukorbetegség 90%-a 2-es típusú. 2-es típusú cukorbetegségben az alap probléma az inzulin hatékonyságának csökkenése, míg az inzulinszint rendszerint (legalábbis eleinte) emelkedett. A betegség hátterében rendszerint a hasi zsírszövet felszaporodása áll, és az inzulinérzékenység csökkenése mellett a vérzsírszintek is kórosak lesznek, a vérnyomás megemelkedik (metabolikus szindróma), és a diagnóziskor gyakran találunk érelmeszesedést is. Tehát ha egy pocakos felnőttnek magas a vérnyomása, a cukra és rosszak a vérzsírszintjei, akkor annak feltehetően 2-es típusú cukorbetegsége van.

Mikor zebra? Az 1-es típusú cukorbetegség egy autoimmun betegség, ez azt jelenti, hogy a szervezet saját maga ellen, jelen esetben az inzulintermelő béta-sejtek ellen ellenanyagot termel. Ez bármely életkorban kialakulhat. Felnőttkorban az autoimmun folyamat rendszerint kevésbé heveny, mint gyerekkorban, így előfordul, hogy más okból készült laborvizsgálatnál derült ki, és nem a tünetek miatt. Akkor kell gyanakodni, hogy nem a szokásos 2-es típusról van szó, ha a páciens nem túlsúlyos, nincs magas vérnyomása és a vérzsírszintek is rendben vannak. A 2-es típusú cukorbetegség előfordulása az életkor előrehaladásával nő, így egy fiatal felnőttnél nagyobb a valószínűsége az 1-es típusnak, mint egy középkorú vagy idősebb embernél. Fiatal felnőttkorban a 2-es típusú cukorbetegség rendszerint jelentős családi halmozódás esetén alakul ki, ezért ennek hiánya is gyanús lehet.

De hogy a helyzetet bonyolítsuk, többféle zebra is van, azaz nem mind 1-es ami nem 2-es. Felnőttkorban viszonylag gyakoribb a hasnyálmirigy betegségekhez társuló cukorbetegség, ami hasnyálmirigy gyulladás, daganat vagy műtét kapcsán alakulhat ki. Ilyenkor is az inzulinhiány a jellemző, de ez nem autoimmun folyamat eredménye.

Miért fontos? Elsősorban nem azért fontos a tipizálás, hogy megtudjuk, vonatkozik-e ránk a rendelet. A különbség a kezelés módjában van. Mert ha nem termel a szervezet inzulint, akkor a kezelés alapja az inzulin pótlása. Míg ha az inzulin hatékonyságával van a baj, akkor azt kell javítani. Annak az alapja pedig a megfelelő életmód, ami kiegészíthető gyógyszerekkel, és csak a legvégén inzulinnal.

Hogyan? Ha felmerül a gyanú, hogy a betegség nem biztos, hogy 2-es típus, akkor érdemes tipizálni. Egyik lehetséges módszer a saját inzulinszint meghatározása. Ha ez emelkedett, akkor biztosan 2-es típusról van szó. Ha alacsony, akkor lehet 1-es típus vagy hasnyálmirigy betegség a háttérben. Az autoimmun folyamatot az antitestek kimutatásával lehet igazolni. Ha antitestek vannak jelen, akkor 1-es típusról van szó. De régóta fennálló 1-es típus esetén az antitestek el is tűnhetnek, így hiányuk nem kizáró. Végsősoron kétség esetén a klinikai kép, az inzulinszint és az antitestek együttese alapján lehet felállítani a diagnózist.

És ami fontos, kétség esetén a típus megállapításáig inzulinkezelés javasolt, mert az minden típusban biztonságos és hatékony.

Image

Mesék a rendelőből 25.

Ezen a héten ismét a hiányzó HbA1c-k okozták a legtöbb problémát. Megint érkeztek olyan páciensek, akiknek lejárt a javaslatuk, utoljára fél éve voltak nálam (az előző javaslatkor), és azóta nem készült egyáltalán HbA1c. Az analógos rendelet pedig fél év alatt két HbA1c megfelelő értékéhez köti a javaslat felírását. Ha valaki egy HbA1c-vel érkezik, akkor még esetleg gyorsan tudok neki mégegyet csinálni, de ha nem hoz egyet sem, akkor nehéz.

Sajnos gyakori, hogy a páciens havonta jár a háziorvoshoz gyógyszert felíratni, de a háziorvosnak sem jut eszébe, hogy a szakorvosi javaslat megújításának feltételei vannak. Szóval muszáj, hogy mindenki a maga HbA1c-jére figyeljen, Arra is, hogy mennyi, és arra is, hogy le legyen véve. Mert persze írok morcos hangú levelet a háziorvosnak, de attól még az aktuális probléma megmarad. (Nyilván jó lenne, ha nekik meg lenne olyan software, ami az érintett betegeknél figyelmeztet arra, hogy laborbeutaló esedékes)

Megoldás? Jó megoldás persze nincsen. Ha valakinél úgy látom, hogy nem várható 8% alatti érték, de még 10% alatti sem biztos, akkor felkínálom az 50%-os támogatást, és közben levesszük a HbA1c-t, hogy lássuk igazam volt-e (igazam volt). De mi legyen azzal, akinél valószínű, hogy bőven 8% alatt van a HbA1c, csak nem lett megmérve? Ilyenkor leveszem egyszer, próbálok kihúzni 1 hónapot, és 1 hónap múlva leveszem megint. Kihasználva azt, hogy az OEP évi 4 mérést támogat, de immár intervallum megkötés nélkül.

Ezzel csak az a hiba, hogy a HbA1c nemcsak a rendelet miatt fontos, hanem tényleg fontos jellemzője az anyagcserehelyzetnek. Jól jelzi a szövődmények kockázatát, és felhívhatja a figyelmet rejtett problémákra (pl. mérőhiba, vagy nem valós értékek a naplóban). Tehát elsősorban nem azért vagyok rá kíváncsi, hogy kipipálhassam a javaslathoz, hanem terápiás döntésekhez használjuk. Ha túl közel van egymáshoz, akkor két mérés egyazon időszakot fog jellemezni. Emlékeztetőül: a Hba1c a megelőző 6-8 hét átlagos vércukorértékét jellemzi.

A héten emellett visszatérő téma volt még, hogy többen vannak, akik egyébként teljesen jól tudják, hogy mikor mit kellene tenni, hogyan kellene megelőzni, vagy korrigálni egy vércukor kilengést, de úgymond közbejön az élet, és nem marad rá idő/figyelem. Ez nehéz kérdés, mert tagadhatatlan, hogy bármennyi segítő kütyü is van már, azért egy élet diabetessel több figyelmet igényel, mint anélkül. A sok egyéb, mindenkit érintő probléma mellett mindig előre kell gondolkodni, hogy mit fog enni, mennyit fog mozogni, milyen időjárási front van, meg a vizsgaidőszak stressze, meg a menses, meg a többi tényező. Nem könnyű mindig, mindennap matekozni. De valahogy meg kell oldani. Mindenkire érvényes okosságot nem tudok mondani, a motivációt, a módot mindenkinek magának kell megtalálni. A tudás már fél siker, de nem sokat ér amíg nem alkalmazzuk.

Mesék a rendelőből 24.

Ezen a héten sorozatosan olyasmibe botlottam, amiről azt hittem, már túl vagyunk rajta. Többen is érkeztek, analóg inzulint használók, aki kb 1 éve jártak nálam utoljára gondozáson és javaslatért, és az eltelt idő alatt nem készült HbA1c. Ez nagyon megnehezíti a dolgomat, mert a rendelet az analóg inzulin szakorvosi javaslatot fél éven belüli kettő darab megfelelő HbA1c eredményhez köti. Októberig volt a türelmi időszak, amíg elég volt egy friss (féléven belüli) és egy bármikori HbA1c, de annak már vége.

Ilyenkor ráadásul gyakori az a felállás, hogy a javaslat már egy ideje lejárt, és az utolsó inzulinfelírás utolsó ampullája van a penben. Nehéz ügy, különösen ha az 1 évvel ezelőtt (=utolsó ismert) HbA1c jó magas. Én most ezt azzal hidaltam át, hogy elkezdjük begyűjteni a két HbA1c-t, szerencsére most már nem kell 90 napot várni a két vérvétel között. addig meg 50%-os támogatással írom fel az inzulint. Javaslatot meg majd írok, ha lesz ami alapján írjak. Nem tudom ez így teljesen szabályos-e, de nekem logikusnak tűnik.

Nagyon kérek mindenkit, ne hozza magát (na meg a doktort) ilyen helyzetbe. Az inzulin (gyógyszer, tesztcsík, tű stb) javaslatról lehet tudni, hogy mikor jár le, érdemes felvésni a naptárba jóelőre. És persze az inzulint rendszeresen felíró háziorvosnak is illett volna tudni, hogy félévente 2 HbA1c szükséges, de jó, ha mindenki tisztában van a saját betegségével, azzal, hogy mikor milyen ellenőrző vizsgálatokra van szükség. olvasásának folytatása

Mesék a rendelőből 15.

A sokat kárhoztatott inzulinrendeletnek azért van pozitív hatása is. Rég elveszett emberek kerülnek elő, akik évek óta nem jártak gondozáson, mert a háziorvos nem figyelt rá, hogy lejárt a javaslat. De most minden analógos pácienst beküldenek, én meg néha döbbenten látom, hogy milyen régen volt itt utoljára. Kicsit nehezíti a helyzetet, hogy közben gyakran labor sem készült, így hiába készül most friss, az “utolsó 2 HbA1c”-ből a régebbi akár 3 évvel ezelőtti is lehet.

Persze értem én, hogy macerás eljönni a rendelésre, meg sorban ülni, és kidobott időnek tűnik, főleg ha látszólag minden rendben van. De mindenképpen jó, ha átnézzük az eszközök működését, megnézzük, hogy minden technika olyan jól megy-e, minden tudás olyan naprakész-e, mint ahogy szeretnénk. A szövődmények szűréséről nem is beszélve. A diabeteses szövődmények ha már tünetet okoznak, akkor már régen késő. Akkor kell őket felfedezni, amikor még meg lehet őket állítani. olvasásának folytatása

Mesék a rendelőből 13. A mérők pontosságáról (is)

A héten megint felmerült az a kérdés, mi van akkor, ha valaki tényleg önhibáján kívül kerül 8% fölé. Jelen esetben azért, mert a mérő nem volt pontos, csak a HbA1c vizsgálat során derült ki, hogy a mért értékek nem stimmelnek. Nem nagyon volt pontatlan (az azért feltűnt volna), csak épp egy kicsit. Közben megtörtént a kalibrálás, azóta 1-2 mmol/l-rel magasabbak a mért értékek, de ezzel már tudunk dolgozni.

A mérőkkel kapcsolatban. Az arany standard, a legpontosabb mérés a vénás vérből laborban meghatározott vércukorszint. Nem véletlen, hogy a diagnózis felállítására csak ez használható. Az ujjbegyből (kevert kapilláris vérből), vércukormérővel meghatározott vércukorszint esetében az egyre korszerűbb mérők egyre pontosabbak, de a módszernek is van szórása. Ha azonos vérmintát különböző mérőkkel mérünk, eléggé eltérő értékeket kaphatunk, akár 15-20% szórás is lehet. Riva Greenberg a neves diabetes blogger írt erről a közelmúltban a Huffington Postban. Érdemes a cikkbe belekukkantani annak is, aki nem tud angolul, a számok magukért beszélnek. Még akkor is, ha mg/dl-ben vannak. A cikk konklúziója az, hogy nagyszerű technikai fejlődésnek vagyunk tanúi, de az elsődleges fontosságú a nagyon pontos vércukormérő lenne, hiszen cukorbetegek milliói hoznak döntéseket a mért értékek alapján nap mint nap. És ha az érték nem pontos akkor a döntés sem lesz az. A módszer szórása mellett a másik hibalehetőség a nem megfelelő kalibráció, illetve a műszer koszolódása. Egy laborban a nagy mérőműszereket rendszeresen kalibrálják. A kihordási idő hat éve alatt a vércukormérőt is érdemes, ezt a szervíz tudja elvégezni. olvasásának folytatása

Mesék a rendelőből 11.

A múlt heti rendelés sajnos nem volt olyan problémamentes és hepi, mint a korábbiak. Érkeztek páran, akiknél kezdeni kell valamit a 8% feletti HbA1c-vel.

Volt persze olyan, akinél különösebb lelkiismeretfurdalás nélkül le tudtam cserélni az analógot humánra, mert ha valakinek az analóg előtt is és az analóg mellett is 10% körül van a HbA1c-je, és az életmódja sem olyan változó, hogy analógot indokolna, akkor humánnal is ugyanolyanok az életkilátásai, mint analóggal. Nála ismét elkezdtünk dolgozni az életmódon.

De ott van az a fiatal, aki nemrég került hozzám, épp csak elkezdtünk dolgozni a megoldásokon, a naplójában már látszik a javulás, de a HbA1c még nincsen célértéken. Nála dilemmában vagyok, küzdjünk-e az analóg folytatásáért, vagy (mivel úgyis kísérletező fázisban vagyunk) nézzük meg mit tud a humán, hiszen az analóggal sem volt minden szép és jó.

És ott a másik, aki még sosem járt 8% alatt, mióta ismerem (picit van felette), de az életmódja igen változó, humán inzulinnal nehezen lekövethető.

És látom azt a problémát, hogy mivel egy félévben mindkét HbA1c-nek 8% alatt kell lenni az analóg folytatásához, ezért ha az első érték 8% feletti, akkor nehezebb motiválni, hogy hajtsunk rá a 8% alattira. Persze nem az inzulinfelírás kellene, hogy a fő motivációs tényező legyen, de a késői szövődmények sokszor túl távoliak és megfoghatatlanok ahhoz, hogy kellő erővel bírjanak. Az inzulinfelírás meg itt van minden félévben.

A lényeg: A 8% alatti HbA1c fontos. Nem a rendelet miatt, hanem azért, hogy hosszú és egészséges életünk legyen (előre a Joslin éremért). Ha valakinél úgy alakul a helyzet, hogy humán inzulinra kerül, ne keseredjen el, és semmiképp ne adja fel. A humán inzulinnal is lehet jó a vércukor, és igazából az a lényeg.  Akinek meg nagyon fontos az analóg, mert a humánnal nem működik a rendszer, és az 50%-os támogatást nem engedheti meg magának, annak majd keressük a lehetőséget, hogyan lehet mégis egyedi támogatást kérni (egyelőre nem tudni, de valamit majd kitalálunk)

Mesék a rendelőből 5

Ma nagy öröm ért. Egy kedves betegem 4 hónap alatt 2%-kal csökkentette a HbA1c-jét. Sok munkánk van benne, ebben az időszakban havonta járt ellenőrzésre, de eredményes volt. Úgy tűnik sikerült mindazt a tudást átadni és begyakorolni, ami ahhoz kell, hogy otthon az év minden napján megfelelően menedzselje magát, és a diabetest. A közvetlen motiváció egy egyéb okokból szükséges műtét volt, mert magas vércukorértékek mellett nem jó operálni, túl sok a szövődmény, lassú a gyógyulás. Ha sikerült a mostani lendületet megtartani, az viszont hosszú távon is előnyös.

És ma volt az utolsó roham a július 1-ével változó inzulinfelírási szabályozás előtt. Most még 8% alatti HbA1c nélkül is adhattam javaslatot. De az is nagyon jó volt, hogy a legtöbb mai javaslatot jövő héten is megadhatnám, mert az utolsó 2 HbA1c 8% alatti. Sokat beszélgettünk arról, hogy meg kell találni az egyensúlyt, hogy a cukor se szálljon el, meg az életminőség is megmaradjon. Hogy meglegyen a kellő odafigyelés, de ne a diabetes dominálja az életet. És vannak napok amikor ez könnyen megy, és van amikor nem.  olvasásának folytatása

Az inzulin rendelhetőségének változásáról

Tényszerűen. Így is hosszú lesz.

Idén megváltozott az analóg inzulinok támogatási rendje. Ez az utóbbi egy hónapban némiképp a médiafigyelem központjába került, de sajnos ami megjelent, az sokszor érzelmileg túlfűtött, de nem feltétlenül tényszerű volt. Ezért sokszor téves információk mentek át a köztudatba (rendelésen találkoztam olyan kérdéssel is, hogy igaz-e hogy minden inzulinért fizetni kell ezentúl mindenkinek, még összegek is elhangzottak). Mivel az érzelmi töltet és a tényszerűség rendszerint fordítottan arányos, ezért igyekszem a tényeknél maradni. A rendelet, amiről szó van, a 32/2004. (IV. 26.) ESZCSM rendelet módosításával kapcsolatban kiadott 25/2012. (IV. 21.) NEFMI rendelet, innen tölthető le a Közlöny, ami tartalmazza. olvasásának folytatása